Formulário para credenciamento de Clínicas

Prezado Empresario

Obrigado pelo seu interesse em ampliar seu atendimento perante  nossos associados. Por favor, preencha com atenção os campos  abaixo disponíveis, leia e aceite o contrato de credenciamento via web e envie sua solicitude junto com os arquvos  em anexo. No termo de uma semana você recebera o parecer da VISIONCard em relaçao a seu cadastro

FISICA   JURIDICA  OUTROS/EXTERIOR  *CNPJ:
SEGMENTO:
*NOME JURÍDICO: NOME FANTASIA:
*NOME REDUZIDO:
*CEP: *ENDEREÇO:
*NÚMERO: COMPLEMENTO:
*BAIRRO: *ESTADO:
*CIDADE:
FONE:
CELULAR: OPERADORA:
E-MAIL: SITE:
DATA DE FUNDAÇÃO: / / (DD/MM/AAAA) PREÇO CONSULTA:
HORÁRIO ATENDIMENTO:
RESPONSÁVEL JURÍDICO: CPF:
RG: NACIONALIDADE:
PROFISSÃO:
CEP: ENDEREÇO:
NÚMERO: COMPLEMENTO:
BAIRRO: ESTADO:
CIDADE:
ESPECIALIDADES:
MODELO TABELA EXCELL PARA ENVIO DAS INFORMAÇÕES DE SERVIÇOS:
ENVIE CONTRATO SOCIAL,CRM, ALVARÁ DE FUNCIONAMENTO E SANITARIO EM PDF, LISTA DE SERVIÇO E ESPECIALIDADES EM EXCELL OU CSV:
Eu concordo com os termos de serviço.